各镇人民政府，管理区、经济开发区管委会，市直各机关：
根据省、市相关文件要求，我局制定了《海城市城镇居民基本医疗保险实施办法》，现印发给你们，请认真组织实施。
海城市劳动和社会保障局
二○○九年九月二日
海城市镇居民基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 为建立健全我市城镇居民基本医疗保险制度，增强城镇非从业居民抵御疾病风险的能力，根据国家、省、鞍山市有关规定及《海城市城镇居民基本医疗保险实施方案》[海政办发（2009）56号]，制定本办法。
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指由政府组织实施，居民个人缴费和政府补助相结合，为居民提供基本医疗保障的社会医疗保险制度。
第三条 建立城镇居民基本医疗保险的主要任务是：按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，力争在三年内将我市居民全部纳入医疗保险覆盖范围，逐步建立健全覆盖城镇居民的医疗保险制度。
第四条 建立城镇居民基本医疗保险的基本原则是：坚持政府组织、引导和支持的原则；坚持个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持保障基本医疗需求和先缴费后享受待遇的原则；坚持以支定收、收支平衡的缴费和待遇水平相一致的原则；坚持低水平起步，重点保障大病医疗；坚持城镇居民基本医疗保险的基本政策、标准和管理办法与城镇职工基本医疗保险制度相衔接；鼓励劳动年龄内具有劳动能力的居民，通过多种方式就业、参加城镇职工基本医疗保险。
第五条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列帐，专款专用，实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，不得用于平衡财政预算。
第六条 政府各有关部门要认真履行职责，积极协调配合，共同推进城镇居民基本医疗保险工作。
市劳动和社会保障行政部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织、实施、协调和监督工作。市城镇居民基本医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的征收、待遇支付等业务的经办工作。
市财政部门负责城镇居民基本医疗保险政府补助资金的筹集，负责预算安排各项管理、经办经费，建立城镇居民基本医疗保险基金财政专户，对城镇居民基本医疗保险基金进行监督管理。
市卫生部门负责深化医疗卫生体制改革，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。要加强社区医疗卫生服务机构建设，为城镇居民基本医疗保险提供质优价廉的服务。
市教育部门负责组织协调市区内各类学校学生参加城镇居民基本医疗保险的工作。学校负责在校学生参保登记、保险费收取及学生变更手续，并负责城镇居民基本医疗保险卡（以下简称ＩＣ卡）的领取和发放工作。
市民政部门负责城镇居民医疗救助工作，进一步健全和完善相关救助政策，发展城镇社会医疗互助和慈善医疗救助事业，做好城镇低保居民和特困居民社会医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接工作。
市公安部门负责定期提供城镇非农业居民户籍的动态数据。
各镇区劳动和社会保障经办机构，负责城镇居民基本医疗保险参保的宣传动员、入户调查、登记、分配号段、开具保险缴费单、建立镇区参保人员数据库并报盘、办理参保和变更等手续，并负责IC卡的领取和发放工作。
第七条 设立由政府相关部门、人大代表、政协委员、城镇居民、医疗机构专家等组成的城镇居民基本医疗保险基金监督组织，对城镇居民基本医疗保险基金收支、使用情况进行监督，并将城镇居民医疗保险基金收支、使用情况定期向社会公布。
第二章 参保范围及对象
第八条 本办法适用于海城市未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围具有非农业户口的其他非从业居民、未成年居民及失去土地的农民（以下简称城镇居民）。 具体对象包括：
（一） 未成年居民：
1、本市大专院校、中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中（包括民办学校），城区（指海洲、兴海管理区和经济技术开发区，以下同）内初中、小学及入托幼儿（以下简称在校学生）；
2、具有本市非农业户口18周岁以下的居民；
（二） 成年居民：
1、具有本市非农业户口，女 55周岁（含55周岁）以上和男60周岁（含60周岁）以上的非从业居民；
2、劳动就业年龄段（女18周岁以上至55周岁，男18周岁以上至60周岁）内的非农业户口，未参加城镇职工基本医疗保险的非从业居民；
（三） 在城区内学校就读的农业户口学生、城市规划区内的失地农民、长期进城务工农民工的非从业随住家属。
第九条 本办法实施后，户籍从外地迁入本市并符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，可参加本市城镇居民基本医疗保险。在异地享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入本市的居民，不在我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险覆盖范围之内。
第十条 进城务工的农民工和外地来海务工人员，已与用人单位签订《劳动合同》的，不在城镇居民基本医疗保险覆盖范围之内，应随用人单位参加城镇职工基本医疗保险或以个体工商户形式参加基本医疗保险。
第十一条 已参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员不得同时参加城镇居民基本医疗保险。
第三章 基金的筹集及缴费标准
第十二条 城镇居民基本医疗保险基金的来源
（一） 参保城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二） 国家、省、市财政的补助资金；
（三） 社会捐助的资金；
（四） 基金利息收入和增值收入；
（五） 其它合法渠道筹集的资金。
第十三条 城镇居民基本医疗保险筹资标准
（一）未成年城镇居民筹资标准为每人每年100元，其中个人缴纳20元，政府补助80元。
（二）成年城镇居民每人每年筹资标准为200元，其中个人缴纳120元，政府补助80元。
第十四条 城镇居民基本医疗保险的筹资标准应根据我市居民上一年的实际医疗消费水平的变化适时调整。由市劳动和社会保障行政部门提出调整意见，报市政府批准后实施。
第十五条 参加城镇居民基本医疗保险的同时必须参加城镇居民超限额补充医疗保险。城镇居民超限额补充医疗保险管理办法由市劳动和社会保障行政部门另行制定。
第四章 参保登记
第十六条 在校学生以学校为参保单位，由学校统一组织参保、登记、缴费及其它相关事宜。
（一）在校学生须提供《户口簿》复印件、近期1寸红底免冠彩色照片2张，向所在学校申请参保登记、填写相关表格。
（二）学校负责对本校（园）学生参保资格的审核、信息采集和录入、提供学籍证明，并于每年的9月1日至9月20日统一到市城镇居民基本医疗保险经办机构办理申报手续，由市城镇居民基本医疗保险经办机构负责复核。如有中途入学的学生可按市城镇居民基本医疗保险经办机构的规定每月办理参保登记手续。
第十七条 除在校学生以外的城镇居民以家庭全部成员为一参保单位参保，由城镇居民居住地的镇区劳动和社会保障经办机构统一组织参保、办理手续及相关事宜。
（一）符合参保条件的居民持《户口簿》和《居民身份证》原件及复印件，近期1寸红底免冠彩色照片2张，向户籍所在地劳动和社会保障经办机构申请参保登记、填写相关表格。
（二）劳动和社会保障经办机构负责对本镇区城镇居民参保资格的初审、信息采集和录入，由市城镇居民基本医疗保险经办机构负责复核。
第十八条 新生儿、新迁入本市的城镇居民在户籍所在镇区劳动和社会保障经办机构办理参保手续。
第十九条 居民参保登记时间为上年度11月1日至11月30日；在校学生参保登记时间为上年度9月1日至9月20日；新生婴儿参保登记时间为新生婴儿出生28天后至三个月之内。
第二十条 参加城镇居民基本医疗保险的个人具备参加城镇职工基本医疗保险条件时，应按规定参加城镇职工基本医疗保险；不再参加城镇职工基本医疗保险的人员具备参加城镇居民基本医疗保险条件时，参加城镇居民基本医疗保险，按新参保办理。
第五章 医疗保险费的缴纳
第二十一条 城镇居民基本医疗保险按年缴费。在校学生以学校为单位，统一到市城镇居民基本医疗保险经办机构缴纳；其他城镇居民到市城镇居民基本医疗保险经办机构指定银行缴费。具体缴费方式：
（一）新参保城镇居民的缴费：
1、在校学生新参保，由所在学校在9月30日前到市城镇居民基本医疗保险经办机构一次性缴纳一个医保年度的医疗保险费。
2、其他城镇居民新参保，在12月1日至12月15日前到市城镇居民基本医疗保险经办机构指定银行一次性缴纳一个医保年度的医疗保险费。
（二）已参保城镇居民的缴费：
1、在校学生由学校根据城镇居民基本医疗保险经办机构核定的人员应缴信息，于每年的9月份一次性收缴下一年的医疗保险费，于每年9月30日前到市城镇居民基本医疗保险经办机构缴费。
2、其他城镇居民于每年12月1日—12月15日前持社会保障缴费卡到城镇居民基本医疗保险经办机构指定银行一次性缴纳下一年度的医疗保险费。
3、本办法实施后，按原《海城市城镇居民医疗保险暂行办法》（海委办发[2007]25号）参保的居民，应按医疗保险年度缴费，并按每月10元缴费标准补缴至2009年11月30日。
第二十二条 政府补助的资金，由财政部门依据城镇居民基本医疗保险经办机构提供的实际参保信息，30日内将财政承担的补助资金一次性划拨到城镇居民基本医疗保险统筹基金财政专户。
第二十三条 市城镇居民基本医疗保险经办机构负责为新参保缴费的城镇居民办理IC卡。
第二十四条 城镇居民基本医疗保险费不得减免。
第二十五条 本办法实施后从外地迁入本市并符合城镇居民基本医疗保险参保条件的居民（在校学生除外），参保缴费后2年内，由个人缴纳全额医疗保险费，政府不予补助。
第二十六条 城镇居民基本医疗保险关系的终止。
（一）参保居民由无业变为就业的，应提交居民身份证、就业的劳动合同、IC卡原件及复印件。
（二）参保居民户籍迁出本市的，应提交居民身份证、户籍迁移证明、IC卡原件及复印件。
（三）参保居民死亡的，医保关系自行终止，直系亲属应在30日内提交居民身份证、死亡证明、IC卡原件及复印件。
第二十七条 城镇居民超限额补充医疗保险费与城镇居民基本医疗保险费同时缴纳。
第六章 城镇居民基本医疗保险待遇
第二十八条 城镇居民基本医疗保险待遇支付以自然年度为结算周期。
第二十九条 本办法实施后符合本办法参保条件，并在2009年9月1日至12月15日期间新参保缴费的城镇居民和新参保的新生儿，缴费满一个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇；以后各年新参保的城镇居民（新生儿除外）待遇等待期为6个月。
第三十条 参加城镇居民基本医疗保险，应当连续缴费。参保人员中断缴费的，应补缴中断期间的基本医疗保险费。一年内补缴的，补缴后视为连续缴费，欠费期间医疗费不予支付。
第三十一条 参保居民在参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险之间相互转换时，转换前险种已缴费用不退还，享受当年度新险种医疗保险待遇，但年度内最高支付限额须扣减同年度内原险种已支付的医疗保险统筹基金额度。
第三十二条 参保居民的待遇支付和缴费标准以核定时的参保身份为准。因参保身份由不在校的少年儿童变为在校学生或由在校学生变为其他居民时，由于缴费期不同应予以补缴，须根据变更后的身份按一个医疗保险年度的缴费标准缴纳个人应缴纳的医疗保险费的50%进行补缴，补缴后享受新身份待遇。
第三十三条 城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，个人或家庭缴费和政府补助共同组成城镇居民基本医疗保险统筹基金，用于支付参保人员在定点医院划卡住院、经批准转往鞍山市级、省级、国家级指定医院住院、急诊住院和建立门诊特定病种后在指定门诊治疗的医疗费。
第三十四条 参保居民因疾病住院治疗设立统筹基金起付标准、统筹基金支付比例和统筹基金最高支付限额。参保居民因疾病住院时，先由个人支付统筹基金起付标准；超过起付标准以上的医疗费用，由统筹基金按一定比例支付，个人也要承担一定比例的费用。年度内统筹基金设有最高支付限额。
第三十五条 未成年居民住院统筹基金起付标准按照本市一、二、三类定点医院分别确定为200元/人次、150元/人次、100元/人次；起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用统筹基金支付比例分别为70%、75%、80%。
第三十六条 成年居民住院统筹基金起付标准按照本市一、二、三类定点医院分别确定为400元/人次、300元/人次、200元/人次；18周岁以上至男60周岁以下、女55周岁以下的居民起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用统筹基金支付比例分别为65%、70%、75%；男满60周岁以上、女满55周岁以上的居民起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用统筹基金支付比例分别为70%、75%、80%。
第三十七条 本市转往鞍山市级、省级、国家级指定医院住院的起付标准未成年居民分别为400元/人次、600元/人次、1000元/人次，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用统筹基金支付比例分别为65%、60%、55%。成年居民住院的起付标准分别为700元/人次、1200元/人次、2000元/人次， 18周岁以上至男60周岁以下、女55周岁以下的居民起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用统筹基金支付比例分别为60%、55%、50%；男满60周岁以上、女满55周岁以上的居民起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用统筹基金支付比例分别为65%、60%、55%。
第三十八条 非定点医院急诊住院的起付标准未成年居民为200元/人次、成年居民为400元/人次；起付标准以上医疗费用统筹基金支付比例未成年居民为80%、成年居民为70%。
第三十九条 一个医保年度内（一月一日至十二月三十一日内），住院起付标准实行递减制度，递减比例为20%，第四次住院开始，起付标准不再继续递减。
第四十条 参保居民患有精神病在指定的专科医院住院不设起付标准；患有急慢性肝炎、肺结核疾病在指定的专科医院住院起付标准减半。
第四十一条 城镇居民基本医疗保险统筹基金年累计最高支付限额为4万元。
第四十二条 对于患有血友病、恶性肿瘤、重症尿毒症疾病及器官移植后服用抗排异药并建立了特定门诊治疗的城镇居民，在特定门诊治疗所发生的门诊医疗费，不设起付标准，统筹基金按75%的比例补助支付。
第七章 就医管理与监督
第四十三条 城镇居民基本医疗保险的医疗服务实行定点医疗服务管理。承担城镇居民基本医疗保险医疗服务的医疗机构，应当向市劳动和社会保障行政部门提出申请，取得定点医疗服务资格，与城镇居民基本医疗保险经办机构签定服务协议，按照城镇居民基本医疗保险政策规定提供医疗服务。
第四十四条 市城镇居民基本医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算、费用支付标准以及费用审核和控制等内容的服务协议。明确双方的责任和义务，并按照协议和《医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》进行年度信用等级考评，根据考评结果对定点医疗机构实行分级管理。
第四十五条 城镇居民基本医疗保险支付范围参照执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围标准的规定。儿童诊疗用药范围、诊疗项目范围和医疗服务设施范围标准按辽宁省统一规定执行。
第四十六条 参保居民须持IC卡在定点医疗机构就医。定点医疗机构在接诊时应认真核验参保人员的IC卡，发现冒用的，予以扣留并及时通报市城镇居民基本医疗保险经办机构。
第四十七条 参保居民要妥善保管好本人的IC卡。如有遗失，应及时向市城镇居民基本医疗保险经办机构挂失并交费补办IC卡。严禁将本人的IC卡转借他人使用。
第四十八条 定点医疗机构为参保居民提供医疗服务时，使用自费药、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，必须征得本人或家属同意。
第四十九条 定点医疗机构医务人员应按城镇居民基本医疗保险有关规定，为参保居民提供良好的医疗服务，遵守诊疗常规等各项医疗规章制度，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
第五十条 定点医疗机构须严格掌握入、出院及转院标准，并建立健全各种诊疗规范和管理制度。定点医疗机构将不符合住院标准的参保居民收治住院，或者将不符合出院标准的参保居民提前办理出院，经核实后，其参保居民住院的医疗费用由定点医疗机构承担。
参保居民因同种疾病在非急诊抢救情况下重复住院的，如属定点医疗机构分解住院的，二次住院的医疗费用由定点医疗机构承担；由于参保居民个人原因造成二次住院的，二次住院的医疗费用由参保居民个人承担。
第五十一条 参保居民住院实行双向转诊转院制度。由低级医疗机构转入高级医疗机构的，转入医疗机构统筹基金起付标准按差额收取，由高级医疗机构转入低级医疗机构的，转入医疗机构不收统筹基金起付标准。
第五十二条 参保居民因急诊、急救在非定点医疗机构就医或在探亲、旅游期间因急诊、急救在外地医疗机构就医的，须在48小时内用电话方式向市城镇居民基本医疗保险经办机构（0412—3160120）报告其急诊住院的相关基本情况，办理急诊住院登记手续。待病情稳定后，需转入定点医疗机构治疗。逾期未办理的，所发生的医疗费统筹基金不予支付。
第五十三条 参保居民因病情需要转往上级医院住院治疗的，需经首诊定点医疗机构提出转诊意见，报市城镇居民基本医疗保险经办机构登记备案。转往上级医院住院治疗实行定向转诊制度。
第五十四条 参保居民对城镇居民基本医疗保险待遇给付有异议的，可向市城镇居民基本医疗保险经办机构或定点医疗机构查询、反映。对违反城镇居民基本医疗保险政策规定的单位和个人，可向劳动和社会保障行政部门投诉。
第五十五条 劳动保障部门要加强对城镇居民基本医疗保险工作的监督管理，对在城镇居民基本医疗保险管理和服务过程中出现的违规行为进行监督和处罚，对违纪及构成犯罪的，提交相关部门进行处理。
第五十六条 市城镇居民基本医疗保险经办机构、学校及镇区劳动和社会保障经办机构工作人员应认真履行职责，接受监督。参保居民有权对城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构及其相关单位和工作人员执行城镇居民基本医疗保险政策情况进行监督。
第八章 结算管理
第五十七条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的医疗服务行为，要严格遵守城镇居民基本医疗保险支付范围和支付标准的规定，超目录范围、标准的不予结算。
第五十八条 参保居民住院使用《药品目录》中“甲类”、“乙类”药品、诊疗项目及医疗服务设施所发生的费用，按城镇职工基本医疗保险规定比例支付。
第五十九条 参保居民在定点医疗机构划卡住院、特定门诊治疗发生的医疗费用，治疗结束后划卡即时与定点医疗机构结算应由个人承担的医疗费用；市城镇居民基本医疗保险经办机构与定点医疗机构实行在总量控制下的人次结算标准为主、单病种结算标准为辅的办法按月结算。
第六十条 参保居民因急诊、转诊住院发生的符合规定的医疗费用，由本人或家属在患者出院后一个月内，持住院病历复印件、费用明细单、住院有效收据、本人IC卡、身份证复印件等相关资料到市城镇居民基本医疗保险经办机构结算。
第六十一条 下列情况所发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予结算。
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）自杀、自残的（精神病除外）；
（三）斗欧、酗酒、吸毒及其他犯罪或违反治安管理行为所致伤病的；
（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的；
（五）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；
（六）国家和省、市城镇居民基本医疗保险政策规定的其他不予支付的医疗费用。
第九章 法律责任
第六十二条 定点医疗机构医务人员在提供医疗服务过程中有下列行为之一的，市城镇居民基本医疗保险经办机构应按协议规定，追究违约责任，并给与通报批评，限期整改，整改无效的，中止协议；情节严重的、由劳动和社会保障行政部门取消其定点资格；必要时，提请有关部门依法对责任人给与行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）不核实患者是否属于参保居民，造成冒名顶替就医的；
（二）采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费用明细不符的；
（三）推诿、滞留或转让病人的；
（四）不能保证参保居民必需的检查、治疗和用药，造成不良后果的；
（五）将不符合规定的诊疗项目和药品变通为城镇居民基本医疗保险基金支付范围的；
（六）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定收费的；
（七）检查、治疗、用药与病情不相符的；
（八）利用工作之便搭车开药的；
（九）其他违反城镇居民基本医疗保险政策规定，侵害参保居民利益的。
第六十三条 参保居民有下列行为之一的，除向责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予3－5倍罚款或暂停享受医保待遇，必要时，提请有关部门对责任人依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）IC卡及住院手续转借他人使用的，或用他人IC卡冒名住院的；
（二）开具虚假住院医疗费收据，冒领基金的；
（三）不需住院而强求住院、挂床住院的；
（四）私自涂改住院医疗费收据、病历、费用明细单、检查报告单，或自行开方取药、违规检查、先诊治用药后补处方，授意医护、售药人员弄虚作假的；
（五）利用城镇居民基本医疗保险基金在定点医院开出药品，进行非法倒卖的；
（六）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
第六十四条 城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，并追究非法所得；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；
（三）违反规定，将城镇居民基本医疗保险基金挪作他用的；
（四）因渎职造成城镇居民基本医疗保险基金损失的。
第十章 附则
第六十五条 城镇居民基本医疗保险统筹基金接受社会监督。财政、审计部门对统筹基金的筹集、管理和使用等情况应定期监督、审计。
第六十六条 因重大疫情、灾情发生的城镇居民基本医疗费，由政府统一安排解决。
第六十七条 本办法由海城市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第六十八条 本办法自二ＯＯ九年九月一日起施行，《海城市城镇居民医疗保险暂行办法》（海委办发[2007]25号）同时废止。