为积极推进我市城镇职工基本医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保障体系，根据《鞍山市城镇职工基本医疗保险制度改革试行方案》（鞍政发[2001]29号）和《海城市完善城镇保障体系试点实施方案》，制定本方案。
一、改革的任务和原则
主要任务：积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革，按照社会主义市场经济体制的要求，根据财政、用人单位和职工的承受能力，建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求。
主要原则：城镇职工基本医疗保险坚持“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。即基本医疗保险水平要与我市生产力发展水平相适应。基本医疗保险是强制性社会保险，城镇所有用人单位（包括中省直单位）及其职工都要参加，实行属地管理。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
二、覆盖范围
海城市行政区域范围内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业等），机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。根据用人单位缴费能力分步实施，稳妥扩大参保面。用人单位及职工不参加基本医疗保险或不缴费，不享受基本医疗保险待遇。
三、实施步骤
第一步：2001年11月1日，启动中省直单位、外商投资企业及其职工（含退休人员，下同）基本医疗保险；第二步：2002年1月1日，启动市直机关、事业单位（含差额拨款、自收自支，以下同）及其职工；南台镇、西柳镇、英落镇、牌楼镇、八里镇、牛庄镇、开发区、腾鳌镇、兴海管理区、验军管理区的机关、事业单位及其职工；粮食、交通、建设、水利系统用人单位及其职工基本医疗保险。同时鼓励其他有条件的镇区机关、事业单位和经济效益好的各类企业及其职工自愿参加基本医疗保险。第三步：2003年1月1日，未参加基本医疗保险的镇区机关、事业单位及其职工全部启动，并逐步启动未参加基本医疗保险的各类企业及其职工。
四、缴费办法
海城市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹。基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳：用人单位以本单位在职职工工资总额为基数，按7%的比例缴纳。职工个人以本人工资收入为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从职工工资中代扣代缴。退休人员不缴费。
职工工资低于上年社会平均工资60%的，按上年社会平均工资的60%为基数缴纳。无法认定缴费工资总额的，以上年社会平均工资为缴费基数。
用人单位应为各类离岗人员缴纳基本医疗保险费。用人单位以本单位在职职工上月平均工资总额为基数缴纳，各类离岗人员个人以本单位在职职工上月平均工资收入为基数缴纳；离岗人员与用人单位有协议，也可由离岗人员缴纳全部医疗保险费，统一由用人单位向社会保险公司缴纳。
未参加基本医疗保险的单位和个人，医疗费用按原渠道解决。
随着经济发展，用人单位和职工个人缴费率可作适当调整。
五、基本医疗保险基金的建立
城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和职工个人帐户构成。
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入职工个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金；一部分按不同比例划入职工个人帐户。45周岁以下（含45周岁）和46周岁以上，分别以职工个人缴费工资的0.5%、1.3%划入个人帐户。退休人员按本人退休金的4.5%划入个人帐户，本人退休金低于上年社会平均退休金的，以上年社会平均退休金为基数划入个人帐户。
六、基本医疗保险基金的使用
统筹基金和个人帐户按照各自支付范围，分开核算、分别管理、互不挤占。医疗保险基金按照“以收定支，收支平衡”的原则，由社会保险公司集中统一管理。
医疗保险基金支付范围：个人帐户主要用于支付门诊医疗费用；统筹基金主要用于支付住院医疗费用。
统筹基金起付标准和最高支付限额：起会标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。统筹基金起付标准按照一、二、三类医院，分别确定为600元/人次；400元/人次；300元/人次。统筹基金一个年度内所能支付医疗费用的最高限额累计为2万元。随着经济发展，起付标准和最高支付限额可作适当调整。
统筹基金支付比例：起付标准以上，最高支付限额以下的基本医疗费用，主要由统筹基金支付，职工个人也要负担一定比例。个人负担的费用比例按照一、二、三类医院，在职职工分别为20%；18%15%，退休人员分别为15%；13%；10%。随着经济发展，在职职工和退休人员医疗保险费用自付比例可作适当调整。
职工个人帐户由社会保险公司统一管理，个人帐户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。
七、基本医疗保险基金的管理和监督
基本医疗保险基金实行收支两条线，并纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险公司负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。要建立健全基金预决算、财务会计和内部审计等制度，保证医疗保险基金正常运转。
社会保险公司和财政局要制定相应的规章制度，加强对基本医疗保险基金的行政管理和监督。审计局要定期对基金管理使用情况进行审计。
成立基本医疗保险基金监督委员会，由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成。要加强对医疗保险基金的社会监督。
基本医疗保险费用结算方式和结算办法另行制定。在具体操作上，由社会保险公司负责在认定的定点医疗机构范围内，与定点医疗机构签订医疗服务合同，双方按照合同规定内容执行。
八、有关人员的医疗待遇
离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。由社会保险公司按照国家有关规定负责筹集、管理和支付。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。为解决参保职工超过统筹基金最高支付限额以上部分医疗费用的负担问题，在参加基本医疗保险基础上，建立全市统一的超限额补充医疗保险，超限额补充医疗保险费由参保单位和职工共同缴纳。相关具体办法另行制定。
有条件的企业可在基本医疗保险基础上，建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经财政部门核准后列入成本。企业建立补充医疗保险，须提交职工代表大会通过，并报主管部门审核。
九、医药卫生体制改革和医疗服务管理
积极推进我市医药卫生体制的改革。要建立对医疗机构合理补偿机制，应该由政府补偿的，政府要及时足额补偿。医疗机构要实行医药分开核算，分别管理。规范医疗服务行为，医疗机构要实行减员增效，提高卫生资源的利用效率，降低医疗机构运行成本。要理顺医疗服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。
卫生局要按照“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药”的原则，加强对医疗机构的管理，加强医疗卫生队伍的职业道德建设。按照国家关于《药品流通监督管理办法》的规定，控制药品价格，保证药品质量。严格执行医疗服务收费标准，严格按照医疗诊治技术规范进行诊治，保证基本医疗服务，为医疗保险制度改革创造条件。
社会保险公司会同财政、卫生、药品、物价等部门根据国家政策要求，制定我市基本医疗保险实施办法、医疗费用结算办法等相应配套政策，保证基本医疗保险制度改革规范有序运行。
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。社会保险公司会同卫生、财政等部门根据国家、省、鞍山市有关文件精神，结合我市基本医疗需求和方便职工就医的实际，制定全市定点医疗机构、定点零售药店资格审定办法。社会保险公司负责定点医疗机构、定点零售药店的资格审核与认定，并与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，明确各自的责任、权利和义务。
各定点医疗机构、定点零售药店要设立专人负责医疗保险管理工作，明确管理责任，主动协助搞好医疗保险工作，严格执行基本医疗保险的有关规定和办法。
坚持方便职工就医的原则，引入竞争机制，参保职工可持《基本医疗保险就医手册》、《基本医疗保险结算卡》，自行选择1—2家定点医疗机构就医，选择定点零售药店购药。待医疗保险计算机网络系统建成后，全部放开。
社会保险公司要强化服务意识，加强内部管理，进一步规范内部运作程序，完善医疗保险计算机管理系统，建立保险患者住院医疗档案，加强跟踪服务管理。
十、组织实施
医疗保险制度改革是一项重大改革，政策性强，涉及职工切身利益，关系到经济发展和社会稳定。为切实加强领导，成立海城市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组（名单附后），统一组织和指导全市职工基本医疗保险工作，及时研究解决出现的问题，日常工作办公室设在市社会保险公司。社会保险公司要精心组织实施，财政、卫生、药监、物价、新闻等部门要积极参与，密切配合，积极稳妥地推进职工基本医疗保险制度改革。